【案情簡(jiǎn)介】
朱某（女，48歲）于2017年6月5日行雙眼皮手術(shù)，現(xiàn)自覺(jué)雙眼外觀存在明顯差異，并存在左眼暴露性角膜炎、干眼癥、瞼板腺損傷、視力大幅度下降等。
據(jù)當(dāng)日臨床病歷記載，雙側(cè)單瞼伴上瞼皮膚松弛十年余。體格檢查：發(fā)育正常，頭頸五官無(wú)異常，?？茩z查：雙側(cè)單瞼，雙上瞼皮膚松弛，遮蓋部分瞳孔，內(nèi)眥中度贅皮。初步診斷：雙側(cè)單瞼，上瞼皮膚松弛。行雙側(cè)重瞼成形術(shù)。
次日復(fù)診，發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)重瞼不對(duì)稱、左側(cè)上瞼腫脹明顯”，檢查左上瞼睜眼費(fèi)力，考慮可能左側(cè)上瞼提肌力量弱，局麻下拆除左側(cè)重瞼縫線，暴露上瞼提肌，觀察睜閉眼情況，發(fā)現(xiàn)上瞼提肌力量稍差，遂行上瞼提肌折疊術(shù)。
2017年8月31日復(fù)診：雙眼流淚不適2月余。查體：VOD0.5,VOS0.5，雙眼瞼腫脹，上瞼不對(duì)稱，結(jié)膜充血，角膜透明，晶體透明，前房深，眼底未見(jiàn)異常。診斷：雙眼上瞼美容術(shù)后，雙眼干眼癥。
2017年9月30日復(fù)診：雙眼瞼緣位正，無(wú)明顯充血，部分瞼板腺口凸出，擠壓瞼酯污濁，淚河線約1mm，角結(jié)膜未見(jiàn)干燥斑，角膜光滑透明。初步診斷：MGD伴干眼。眼表綜合檢查報(bào)告：淚膜破裂時(shí)間右眼第一次破裂時(shí)間4.01s，平均破裂時(shí)間4.01s，分級(jí)L2，左眼第一次破裂時(shí)間5.22s，平均破裂時(shí)間5.51s，分級(jí)L2。瞼板腺分析：右缺失＜1/3，左1/3＜缺失＜2/3。
2017年10月10日：訴左眼輕度畏光、流淚、眼磨4月。查體：雙眼角膜上皮完整，角膜染色左眼角膜中央點(diǎn)狀著染，房閃（-），KP（-）,雙眼瞳孔正常。詢問(wèn)患者病情，訴夜間有左眼瞼閉合不全情況。診斷：左眼暴露性角膜炎，左眼干眼癥。
2018年2月10日：雙眼瞼結(jié)膜充血+，角膜染色點(diǎn)狀著色。初步診斷：雙眼瞼板腺代謝障礙，干眼癥，角膜炎（OU）。
此后間斷因眼干澀等就診，予以藥物、理療等。
2018年9月14日：瞼板腺開(kāi)口堵塞，近開(kāi)口處腺體變細(xì)。
2018年5月3日：雙眼脹痛，眼干1年余。矯正視力右0.8，左0.8。雙眼淚液分泌R 0mm/min，L 2mm/min，淚膜破裂時(shí)間雙眼5秒。淚膜影像：右Ⅳ級(jí)，左Ⅲ級(jí)。診斷：干眼癥，瞼板腺炎，雙眼重瞼術(shù)后，雙眼瞼板腺功能障礙。
2018年7月18日淚膜破裂時(shí)間：首次破裂時(shí)間右眼4.97s，左眼3.19s，平均破裂時(shí)間右8.56s，左3.19s，分級(jí)右1，左2。瞼板腺分析：右上瞼缺失≤1/3，迂曲、擴(kuò)張，下瞼1/3≤缺失≤2/3；左上瞼缺失≤1/3，迂曲、擴(kuò)張，下瞼1/3≤缺失≤2/3。
為妥善處理本案，法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)的法醫(yī)學(xué)鑒定。
【鑒定過(guò)程】
1．檢驗(yàn)方法
《視覺(jué)功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》（SF/Z JD0103004-2016）。
2．眼科檢查
雙眼雙重瞼略寬，眼瞼未見(jiàn)明顯瘢痕，瞼裂睜、閉良好，未見(jiàn)上瞼下垂及閉合不全。雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)無(wú)受限。
視力表投影儀檢查雙眼遠(yuǎn)視力：右0.15+1，-1.75DS-0.75DC×80度→0.6+1；左0.2-2，-2.00DS-0.25DC×167度→0.5。
非接觸眼壓計(jì)測(cè)量雙眼眼壓：右18.9mmHg；左17.2mmHg。
裂隙燈檢查：右眼上瞼結(jié)膜顳側(cè)充血，角膜明，前房中深，瞳孔圓，對(duì)光反射存在，晶狀體透明；左眼瞼結(jié)膜無(wú)明顯充血，角膜明，前房中深，虹膜紋理清，瞳孔圓，對(duì)光反射存在，晶狀體透明。
直接眼底鏡檢查（包括眼底照相）：右眼視盤邊界清、色可，黃斑中心凹光反射存在。左眼視盤邊界清、色可，黃斑中心凹色素紊亂。
眼底光相干斷層掃描（OCT）檢查：雙眼黃斑中心凹形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。雙眼盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度對(duì)稱，在正常范圍。
【分析說(shuō)明】
被鑒定人朱某接受雙側(cè)重瞼成形術(shù)、左眼上瞼提肌折疊術(shù)，術(shù)后因雙眼干澀多次就診。臨床診斷為“雙眼干眼癥，雙眼瞼板腺功能障礙”等予藥物及理療等治療。
干眼癥是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定，并伴有眼部不適癥狀，導(dǎo)致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯囊淮箢惣膊〉目偡Q。按病因分類，可分為4種類型：①水樣液缺乏性干眼癥，主要由淚腺功能低下所致； ②粘蛋白缺乏性干眼癥；③脂質(zhì)缺乏性干眼病，主要由瞼板腺功能障礙引起； ④淚液動(dòng)力學(xué)（分布）異常所致的干眼癥，如眼瞼缺損、內(nèi)外翻等。
正常的淚液量及成分對(duì)維持角膜和結(jié)膜的生理功能起著重要的作用。淚液的大部分是由淚腺分泌的，稱為反射性分泌。當(dāng)不受刺激時(shí)檢測(cè)到的結(jié)膜囊淚液量則被稱為基礎(chǔ)分泌量，包括各種Krause腺、Wolfring腺、Zeis腺、Moll腺和瞼板腺、結(jié)膜杯狀細(xì)胞和角膜上皮等分泌所產(chǎn)生的淚液成分?；A(chǔ)分泌足夠維持角膜的濕潤(rùn)，甚至可以不需要淚腺的分泌。淚液分泌過(guò)多或過(guò)少都將對(duì)眼部造成一定的危害。
本案送鑒病歷顯示朱某于多家醫(yī)院多次行雙眼淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌及瞼板腺分析等檢查，均顯示異常，其“雙眼干眼癥，雙眼瞼板腺功能障礙”的臨床診斷可以成立，結(jié)合淚液的生理功能，綜合分析認(rèn)為其雙眼干眼癥、瞼板腺功能障礙對(duì)眼部危害及對(duì)日常生活有關(guān)的活動(dòng)的影響可相當(dāng)于雙眼淚器損傷后遺溢淚的情形。
但僅依據(jù)現(xiàn)有資料，朱某雙眼瞼手術(shù)與目前雙眼干眼癥、瞼板腺功能障礙等后遺癥之間是否存在因果關(guān)系難以判定。
依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中第6.1條，附錄A.9及比照第5.9.2.8）條之規(guī)定，其目前雙眼干眼癥、瞼板腺功能障礙的情況可相當(dāng)于人體損傷九級(jí)殘疾。
【鑒定意見(jiàn)】
被鑒定人朱某雙眼干眼癥、雙眼瞼板腺功能障礙可相當(dāng)于九級(jí)殘疾，但其與雙眼重瞼手術(shù)之間的因果關(guān)系難以判定。
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